Usuari: Contrasenya:   Recordar contrasenya

INSCRIPCIO AMICS DE LA CYPSELLA

Nom*:
Cognoms*:
DNI/NIF:
Data de naixement:
/ / (DD/MM/YYYY)
Adreça:
Codi postal:
Població:
Telèfon:
Correu electrònic:*
Donar quantitat anual de*:
5 €
10 €
15 €
20 €
25 €
30 €
Altres:
Per a fer efectiu el seu donatiu, pot fer un ingrés o una transferéncia al seguent compte bancari:
2100 - 8104 - 21 - 2300088278
Moltes gràcies per a formar part de "Amics de la Cypsella"